1984年4月26日凌晨1点23分,切尔诺贝利,人类核电时代大的事故。13.4万人遭受各种程度的辐射疾病折磨,方圆30公里地区的11.5万民众被迫疏散。三十年来,辐射一直没有停止,大约有45万的儿童畸形或者夭折。HBO根据这个事件改编了《切尔诺贝利》,豆瓣更是达到了评分9.6,说是神剧都不为过,看过的人都被极大震撼。除了惋惜和震撼外,切尔诺贝利带给我们的,是对事故的反思。
让人唏嘘的是,这场事故由于人为操作的疏忽与大意导致的。这些疏忽并不是不可避免的,但也不是那么容易的,因为核电站反应堆的实验是极其复杂的。它牵涉到大量的专业知识、人员和复杂的步骤,程序多,专业性强,很容易遗漏重要环节。在医疗行业,我们同样面临着高度的复杂和难以承受的结果。比如在医院的重症监护室里,每位病人平均每24小时,要接受178项护理,每一项操作都可能导致致命的后果。而不仅仅是医疗行业,建筑、飞行、金融抑或是行政也好,无论我们进行多么细致的分工和培训,一些关键步骤还是会被忽略,错误不断发生。就连我们日常生活中,因为自己疏忽或是失误导致的问题也有很多,无论大小,我们都很难避免。比方说,出门前反复检查门窗、空调有没有关好,手机、钥匙带没带,但出门后,总是发现自己有东西忘记带了,生活中类似的问题层出不穷。想要真正避免这些问题,将人为失误降到低,就必须要用到清单。
人类的错误可以分为两大类型,一类是因为“无知之错”,我们犯错是因为没有掌握相关知识;第二类是“无能之错”,我们犯错并非因为没有掌握相关知识,而是因为没有正确使用这些知识。
在人类所有的实践领域中,知识及其复杂性与日俱增,同样,人们正确实施所掌握知识的难度也在与日俱增。
在大多数技术含量很高的专业领域,对于失败的正确处理方法不是惩罚,而是积累更多经验和接受更多培训。
有了清单,手术感染的比例从11%下降到0%,投资公司的业绩增长了160%,每年的建筑事故的发生率,降低到了万分之0.2。
许多很复杂的事情,只需要一张清单,就可以妥善的解决,并且准确率远比依靠自己的头脑要高的多。